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宫内输血:点燃生命之光

分类:临床安全输血   来源:   日期:2019-03-11 11:39:51

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随着现代超声和内镜技术在产科的应用,妊娠期胎儿疾病的诊断和治疗成为临床实践的热点,胎儿宫内输血技术也应运而生。本篇就胎儿宫内输血作一介绍。

一、胎儿宫内输血的历史

胎儿宫内输血技术最早是Liley于1963年第一次提出。他将红细胞注入患有镰状红细胞病的非洲儿童腹腔后,患儿的贫血得到了纠正,据此他推测腹腔注入红细胞同样可以治疗胎儿严重贫血。随后,他又利用X线进行羊膜腔造影,显示胎盘位置后,行胎儿腹腔穿刺,输入适量血液,首次对Rh溶血性贫血的胎儿成功实施腹腔内输血。但此法需要X线照射,增加了新生儿白血病和畸形的危险性,且有一定程度的盲目性。

1976年,由于超声检查技术的发展,给腹腔穿刺的精确定位提供了良好的技术支持,极大地提高了操作的精确性。

1981年,Rodeck报道了利用胎儿镜穿刺脐静脉成功进行胎儿宫内输血的病例。

1983年,Daffos在超声引导下从胎儿脐静脉穿刺获得成功输血。 

1985年,经脐静脉输血技术开始应用于临床。接着在1988年有经胎儿心脏输血和胎儿门静脉输血获得成功的案例,但因损伤较大,故较少采用。自从80年代中期以来,脐静脉输血已经成为宫内输血的主要途径。

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二、胎儿宫内输血的适应症

1.宫内输血的主要目的是纠正胎儿贫血。

免疫性溶血性贫血和一些非免疫性贫血为主要的适应症。常用于各种严重的溶血性贫血,如母胎血型不合引起的同种免疫性溶血性贫血,包括Rh溶血,ABO溶血,以及一些少见的血型如Kell血型不合溶血。以常见的Rh抗原系统举例。孕妇与胎儿之间的Rh血型不合是导致胎儿发生宫内溶血最常见的原因。当母亲血型为Rh阴性而胎儿血型为Rh阳性时,母亲可因血型抗原致敏而产生抗体, 此种抗体通过胎盘进入胎儿体内, 引起胎儿溶血, 使胎儿出现水肿和贫血, 宫内输血使得上述危害得以纠正和预防。宫内输血技术还可用于治疗胎儿同种免疫性血小板减少症,与红细胞的同种免疫性溶血原理相似,由于血小板相关抗体不合,引起血小板的破坏和减少,严重时导致胎儿颅内出血。据报道通过母体静脉使用免疫球蛋白联合宫内输注血小板治疗,效果显着。

2.在西方国家,微小病毒B19感染引起的胎儿溶血性贫血也是主要适应症。

病毒感染后导致骨髓造血干细胞的抑制引起胎儿贫血。孕期感染微小病毒B19 可引起胎儿贫血、水肿及神经系统发育异常, 严重者导致胎儿死亡, B19病毒的母亲传播率为24%-38%,母体感染越早,母婴传播率越高,胎儿出现并发症的风险越高,孕20周前胎儿感染率为43.2%,20周后传染率为25%,因此对微小病毒B19 的早期诊断和治疗可以防止其引起的胎儿并发症。Dembinski等对胎儿时期感染过微小病毒B19且成功接受过宫内输血的20个病例作回顾性调查显示,这些儿童的贫血和水肿得到治愈,且神经系统发育良好,无不良后遗症。 

3.宫内输血技术尚可用于双胎输血综合征和胎-母输血综合征等。

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三、胎儿宫内输血的指征

虽然胎儿的血象是判断贫血最可靠的指标,但要获得胎儿的血样需脐带穿刺,故临床上往往根据病史、抗体效价、超声检查及羊水检查来综合判断。在穿刺脐带血管后,先抽取少量胎血查血象,后输血。输血结束后再次抽血复查血象,以了解胎儿贫血纠正情况和决定输血间隔时间。

输血前一般参考以下指标:

1)母亲血清抗体效价:孕妇血抗D抗体效价>1:32,ABO血型不合抗体效价>1:512。

2)羊水胆红素测定:OD450值>0.3,提示胎儿宫内严重溶血。

3)脐血红细胞压积<0.3。

4)超声检查:胎儿严重贫血可出现腹水、水肿、心脏扩大等征象。可监测胎儿大脑中动脉血流峰值流速(MCA-PSV)等指标。

四、胎儿宫内输血的血液品种的选择  

同种免疫性溶血病通常采用O型Rh阴性洗涤的浓缩红细胞,与母血清交叉配型无凝集,巨细胞病毒抗体阴性,红细胞压积以0.7-0.85之间,以0.80最为适宜。血液需经γ射线照射以预防输血相关性移植物抗宿主病。采用孕妇自身血液制备的洗涤红细胞或甘油冰冻保存的红细胞进行宫内输血也可获得较好效果。若母儿Rh血型均为阳性,也可输注Rh阳性浓缩红细胞,郭晓玲等研究显示6例输注Rh阳性洗涤浓缩红细胞未出现不良反应。同种免疫性血小板减少症宜输注免疫球蛋白和抗体阴性的血小板。

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五、宫内输血的红细胞数量 

目前尚无统一的宫内输血量的标准。一般认为可按照公式最大输血量=(妊娠周数-20)×10ml。也有学者主张在妊娠20-22周输血量为20ml,23-24周为30ml,25-26周为35ml,27-29周为40ml,30-31周为50ml,32-33周为50ml,32-33周为60-75ml。Selbing等提出最佳输血量为20mg/kg,若超过这一输血量,胎儿的存活率下降,输血速度为2-5ml/min。输血后Hct接近或超过40%,或胎儿Hb达到或等于150g/L作为输血结束的指标。若胎儿腹水严重时,应先抽取腹水,抽出量应等于将要输入的血量,以免过度增加胎儿腹压,造成死亡。一般在第一次输血后间隔1-2周再输第2次,以后每间隔2-4周一次直到分娩。可根据前次输血后血象情况决定输血间隔,输血次数以胎儿贫血纠正情况和孕周来决定。Ulm曾报道某孕妇在1次妊娠中胎儿宫内输血达13次。

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六、宫内输血的并发症和预后

宫内输血对母体的影响较小,主要是穿刺引起的胎盘急性羊膜绒毛膜炎、早产、胎膜早破、胎盘早剥等。而对胎儿的影响相对较为常见,主要有穿刺引起心血管损伤、脐疝、股疝、腹压过高导致的脐静脉血流中断等。但总体而言,宫内输血是一种相对安全的治疗方法。

影响宫内输血预后因素主要有第1次宫内输血的胎龄,胎儿发病的严重程度,医生的经验和技术,母体肥胖,胎盘位置,胎位不正等。据文献报道,轻度水肿的胎儿,输血后90.9%水肿消失,而重度水肿者仅57.1%水肿消失。输血后胎儿成活率与其疾病状态、医生技术和输血方式有关。Van Kamp等对1988-2001年的254例宫内输血进行一项回顾性队列研究,结果显示脐静脉输血后,无水肿者成活率为92%,而水肿者预后较差,成活率仅78%。 

宫内输血是胎儿医学方面的一门新兴的学科,它使许多胎儿疾病在胎儿期就得到治愈,或使其延缓直至出生后治疗。宫内输血的脐静脉穿刺法还可用于造血干细胞移植、胎儿的基因治疗等方面,但宫内输血的相关技术仍待进一步改进,大样本的研究仍待进一步进行。

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参考文献:

1.Ulm B,Ulm MR, Deutinger J, et al. Twenty-four cordecenteses in one woman. Fetal Diagn Ther.1999,14(5):283.

2.Van Kamp IL, Klumper FJ, Oepkes D, et al. Complications of intrauterine intravascular transfusion for fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization[J]. Am J Obstet Gynecol, 2005,192(1):171-177. 3.方群,许玉芳.胎儿宫内输血及其进展.中国实用妇科与产科杂志.2001,17(10):631-633.

4.马春会,田兆嵩.胎儿宫内输血.中国输血杂志.2007,20(6):546-548. 

5.郭晓玲,邓璐莎,钟进,等.胎儿宫内输血的临床应用.中国妇幼保健.2015,30(6):891-893.

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